Prendre rendez-vous

*Tous les champs doivent être complétés

*Pour qui est la consultation?

Type de service recherché

A. Si la demande concerne un enfant ou un adolescent

Qui fait la demande?

Motif de consultation

Décrivez brièvement les difficultés observées, vos préoccupations ou vos objectifs (comportements, émotions, apprentissages, socialisation, etc.)

Consentement parental
(enfants de moins de 14 ans)

Note importante : Pour tout suivi ou évaluation psychologique d’un enfant de moins de 14 ans, le consentement des deux parents détenteurs de l’autorité parentale est requis, peu importe le type de garde (exclusive, partagée ou autre). Si un seul parent détient légalement le droit de consentir (jugement, déchéance ou décharge officielle), une preuve écrite (jugement, ordonnance ou lettre d’un avocat) devra être fournie avant le début de la démarche.

Votre enfant a-t-il moins de 14 ans?

B. Si la demande concerne un adulte (18 ans et plus)

Motif de consultation

Décrivez brièvement les difficultés observées, vos préoccupations ou vos objectifs (comportement, émotions, apprentissages, socialisation, etc.)

Avez-vous déjà consulté un(e) psychologue ou un(e) autre professionnel(le)?

C. Si la demande concerne un couple

Quels sont les motifs de consultation?

Les deux partenaires souhaitent-ils entreprendre la démarche?

D. Si la demande concerne une famille

Membres concernés par la démarche

Quels sont les motifs de la consultation?

Préférez-vous :

Fréquence souhaitée?

Vos disponibilités

Quel moment de la journée vous convient le mieux?

Quel jour de la semaine vous convient le mieux?

Note importante

Le délai avant une première rencontre dépend de plusieurs facteurs : le type de service demandé (évaluation, suivi, etc.); la nature des besoins; la disponibilité des professionnels; et vos propres disponibilités. 👉 Des disponibilités restreintes peuvent prolonger le délai d’attente. Certaines demandes peuvent également impliquer plusieurs semaines d’attente, selon la spécialisation requise ou la période de l’année. Nous faisons tout notre possible pour offrir un service dans les meilleurs délais.

Liste d’attente

Si aucun professionnel n’est disponible immédiatement, souhaitez-vous être inscrit(e) sur la liste d’attente?

Confirmation

Comment avez-vous entendu parler de nous ?

À votre connaissance: Est-ce qu’une personne de votre entourage a consulté ou consulte toujours un professionnel de la clinique (famille, amis, etc.). Si oui, veuillez indiquer le nom du professionnel. *